stat4u

Raport: Cesarskie cięcie

autor: Hanna Kowalska-Pamięta

Trudno byłoby znaleźć kobietę w ciąży, która z czystym sumieniem mogłaby powiedzieć, że w ogóle nie boi się porodu. Nawet jeżeli będzie rodziła po raz czwarty, i ma za sobą trzy szczęśliwe rozwiązania, zawsze pozostaje uczucie niepokoju. Czy z dzieckiem wszystko będzie w porządku? Czy podczas tego doniosłego wydarzenia nie stanie się coś nieprzewidzianego, co mogłoby zagrozić życiu i zdrowiu malucha i jego mamy? I wreszcie – jak zniosę ból, który od niepamiętnych czasów kojarzy się z porodem? Kobieta ogarnięta takimi wątpliwościami nagle zdaje sobie sprawę, że możliwa jest sytuacja, w której wszystko odbędzie się poza jej aktywnością, jakby niezależnie od niej – mówi prof. Romuald Dębski, z Kliniki Ginekologii i Położnictwa Centrum Kształcenia Podyplomowego – Nie będzie musiała przeć, nie będzie musiała czekać na moment porodu. Zadaje więc sobie pytanie, dlaczego nie zapłacić i nie zdecydować się na operację cięcia cesarskiego, która w opinii wielu osób jest porodem równie dobrym, jeśli nie lepszym?

Trudno nie zauważyć wzrastającej popularności operacyjnego zakończenia ciąży. Jeszcze 10 lat temu odsetek cięć cesarskich wahał się w Polsce między 10 a 15 %. Obecnie jest to ok. 25 %. Część z tych przypadków jest uzasadniona względami medycznymi, ponieważ przy wzrastającym bezpieczeństwie cięcia, rozszerzono medyczne wskazania do operacji. Na przykład jeszcze kilka lat temu znaczny procent porodów miednicowych (tj. gdy dziecko jest ułożone nie główką, ale pupą zwróconą w stronę kanału rodnego) odbywał się siłami natury. W tej chwili są to wyjątkowe przypadki – całkowicie zrezygnowano z takich porodów u kobiet, które rodzą po raz pierwszy. Niknie też działalność zabiegowa w postaci zakładania kleszczy czy próżnociągu – na rzecz cesarskiego cięcia.

Niemniej jednak znaczny odsetek cięć cesarskich to operacje „na życzenie”.

Dr Wojciech Puzyna, specjalista położnictwa i ginekologii, dyrektor szpitala Św. Zofii w Warszawie, zwraca uwagę, że ok. 50 % polskich ginekologów wykonuje cięcie cesarskie pod presją pacjentek - Obszar ten dotyczy głównie prywatnych klinik, ale skala zjawiska jest tak duża, że nie można tego ograniczyć tylko do prywatnych sal operacyjnych – mówi dr Puzyna – W niektórych szpitalach pacjentki, które wykazują szczególny strach i niechęć przed porodem drogami natury, wysyła się do psychologów i psychiatrów, żeby na podstawie ich opinii ocenić stan psychiczny ciężarnej, i na tej podstawie sformułować ewentualne wskazania do cięcia cesarskiego. Położnicy nierzadko jednak stykają się z sytuacją, gdy kobieta, którą wcześniej powiadomili, że nie widzą żadnych wskazań do operacyjnego zakończenia porodu, przynosi zaświadczenie o wskazaniach pozapołożniczych: okulistycznych, ortopedycznych, kardiologicznych... - Przyznam szczerze, że mnie to niekiedy lekko denerwuje – wyznaje prof. Dębski – I zdarza mi się, że biorę taką np. konsultację okulistyczną, i pytam się kolejnego okulisty, czy oczy pacjentki są rzeczywiście na tyle chore, że nie może ona rodzić siłami natury.

 

Problem etyczny

 

Czy lekarz powinien podejmować się operacji w jamie brzusznej, jeżeli nie widzi ku temu wskazań? Czy cięcie cesarskie można zaliczyć do takiego samego typu usług jak działalność chirurga plastyka, który na życzenie pacjentki, bez wyraźnych wskazań medycznych, dokonuje interwencji operacyjnej? - Chyba nadszedł czas, żeby przestać udawać, że to zjawisko nie istnieje – mówi dr Tomasz Leszczyk, specjalista ginekolog z Centrum Medycznego Damiana – My, lekarze z „Damiana”, poddaliśmy ten temat pod publiczną dyskusję, organizując konferencję prasową poświęconą właśnie problemowi wzrastającej liczby cięć cesarskich. Zrobiliśmy to między innymi dlatego, że nie ma przepisów prawnych, które odpowiadałyby na pytanie: Co zrobić w sytuacji, gdy pacjentka nie zgadza się na poród drogami natury, bo boi się panicznie bólu i porodu naturalnego?

 

W prywatnej klinice Centrum Medycznym Damiana w Warszawie 60 % wszystkich przyjmowanych porodów w 2004 roku odbyło się poprzez cięcie cesarskie. To wysoki wskaźnik w stosunku do średniej krajowej (25 %), jednak jak na oddział prywatny, to wynik średni. Są ośrodki, gdzie odsetek cięć cesarskich wynosi ponad 80 %. Cena operacji w klinice jest niebagatelna: 5540 zł. Do tego trzeba doliczyć koszty pobytu i lekarstw. Mimo to chętnych nie brakuje.

 

Główny powód popularności cięcia cesarskiego, na jaki wskazują lekarze, to fakt, że poród naturalny trwa od kilku do kilkunastu godzin i jest ciężką, fizyczną pracą. Ilość energii, którą kobieta musi włożyć w czasie porodu jest porównywana do pracy sportowca, który przebiegł maraton. Co robić, gdy ciężarna nie czuje się na si-łach, żeby ten wysiłek podjąć? Jak w takim wypadku powinien zachować się lekarz?

 

U źródeł popularności cięć cesarskich leży także opinia, że poród taki jest najbardziej komfortowym, a zarazem najbezpieczniejszym sposobem rodzenia dzieci – bezpieczniejszym od tego, który wymyśliła natura. Prof. Romuald Dębski zwraca uwagę: - Zastrzeżenia do położników, wytoczone procesy można podzielić na dwie grupy – że nie zrobili cięcia cesarskiego lub że zrobili je za późno. Powoduje to, że znajdujemy się pod naciskiem i coraz częściej podejmujemy decyzję o ukończeniu porodu cięciem cesarskim „na wszelki wypadek”.

 

Bezpieczeństwo cięcia cesarskiego

 

Ogromny postęp, jaki uczyniono w zakresie anestezjologii oraz antybiotykoterapii, sprawił, że operacja brzuszna stała się znacznie bezpieczniejszym sposobem rodzenia niż kilkadziesiąt lat temu. Wycofano się z cięcia wzdłuż na korzyść cięcia poprzecznego, a używane materiały szewne są bardziej przyjazne i powodują, że blizna szybciej się goi. - Gdy starsi koledzy ginekolodzy przystępowali do tej operacji, kapano na maskę założoną na twarz pacjentki eterem – opowiada dr Wojciech Puzyna – Jeszcze na początku lat 90-tych, kiedy obejmowałem funkcję dyrektora szpitala Św. Zofii, wszystkie cięcia w tym szpitalu odbywały się w znieczuleniu ogólnym. Dziś, gdy upowszechniło się znieczulenie zewnątrzoponowe, narkoza jest w tym przypadku niezwykle rzadkim wydarzeniem.

 

Nie zapominajmy jednak, że cesarskie cięcie to operacja, i jak każda nie jest pozbawiona ryzyka. Chirurg przecina brzuch, dochodzi do jamy otrzewnej, przecina macicę. Ryzyko zakażenia, wynikające z tego faktu, jest mniejsze niż kiedyś, jednak jest ono i tak bardzo realne. Poza tym macica raz przecięta nie będzie już macicą tak samo dobrą, jak ta, która nigdy nie była operowana. Wykazano, że jeżeli się nosi kolejną ciążę po cięciu cesarskim, to zagrożenie ciąży jest większe, niż wtedy, gdy macica nigdy nie była uszkodzona. Jest więcej zgonów wewnątrzmacicznych niewyjaśnionego pochodzenia, częściej występują łożyska przodujące wrośnięte. Po każdym przecięciu kobieta pragnąca po raz drugi zostać mamą musi odczekać okres, w którym jej macica porządnie się zagoi. Musi dojść do wytworzenia bardzo silnej blizny, która będzie się w stanie rozciągać. Narząd ten w czasie ciąży rozciąga się kilkakrotnie i w miejscu blizny nie może się przecież zrobić dziura. Dlatego odległość między porodami powinna być nie mniejsza niż dwa lata. - Cięcie cesarskie to duża ingerencja w narządy wewnętrzne kobiety - Pacjentka widzi malutką, cienką bliznę i wyobraża sobie, że tak samo jest w środku – mówi prof. Ewa Helwich, neonatolog (pediatra, który specjalizuje się w leczeniu dzieci urodzonych za wcześnie, w pierwszym okresie ich życia) z Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie – Pół biedy, gdy miała ona za sobą tylko jedno cięcie cesarskie. Ale kiedy posiada już na przykład troje dzieci i wszystkie rodziła cięciem cesarskim, a potem ma wskazania do jakiejkolwiek operacji brzusznej, typu zapalenie wyrostka robaczkowego - czy ona zdaje sobie sprawę, ile po trzech cięciach jest w takim brzuchu zrostów? Przecież tam jest kompletny bałagan! A kobieta ma przecież przed sobą jeszcze całe życie, z różnymi możliwościami własnych chorób i powikłań...

 

Komfort dla dziecka?

 

Cięcie cesarskie jest uważane, za poród bardziej oszczędzający dla dziecka. Rzeczywiście, w pewnych warunkach lepiej jest, aby maluch urodził się tą właśnie drogą. Dotyczy to niektórych wad rozwojowych (np. przepuklina oponowo-rdzeniowa), a także niewspółmierności porodowej, tzn. gdy mamy do czynienia z dużym płodem i zarazem wąską miednicą u rodzącej.

 

Cesarskie cięcie jednak nie gwarantuje komfortu narodzin naszemu maluchowi. Okazuje się, że przy wydobywaniu dziecka przez niewielki przecież otwór w brzuchu, tak samo jak w przypadku porodu siłami natury, może dojść do różnego rodzaju urazów i uszkodzeń. Poza tym dziecko wydostając się przez drogi rodne kobiety ma wiele minut na przygotowanie. Jest to okres, w którym główka malucha powoli się ściska, potem rozpręża. W przypadku cięcia cesarskiego główkę chwyta się ręką i przeciąga – ucisk jest znacznie krótszy, ale też znacznie bardziej intensywny.

 

Są prace, w których naukowcy wykazują, że dzieci urodzone za pomocą cięcia cesarskiego, częściej zapadają na różnego rodzaju choroby układu oddechowego. Częściej dochodzi u nich do takich powikłań, jak np. zapalenie płuc. Położnicy wyjaśniają to w ten sposób: Podczas porodu siłami natury, w momencie w którym rodzi się główka, klatka piersiowa maleństwa znajduje się w obrębie miednicy mamy. Klatka ta jest z zewnątrz uciskana. Dlatego też w momencie urodzenia się główki dochodzi do wypchnięcia zawartości płuc - wody płodowe, które są tam zgromadzone, wyciskane są na zewnątrz, i dziecko ma możliwość zaczerpnięcia pierwszego oddechu. W przypadku zakończenia ciąży drogą operacyjną, nie ma takiego mechanizmu.

 

Prof. Helwich wskazuje także na inny aspekt: przed wystąpieniem czynności skurczowych u dziecka występuje szereg fizjologicznych zmian dotyczących głównie płuc i układu oddechowego. Zmiany te powodują hormony, które sprawiają, że poród posuwa się do przodu, ale też przygotowują malucha do życia poza środowiskiem macicy. W momencie gdy u ciężarnej dochodzi do planowanego cięcia, zwykle takie przygotowanie biochemiczne maleństwa jeszcze nie nastąpiło. U niektórych kobiet czynność skurczowa występuje przecież w 38 tygodniu ciąży, a u innych dopiero w 41.

 

Co mówią badania statystyczne? - Pamiętam - opowiada prof. Ewa Helwich - że gdy na konferencji poświęconej cięciom cesarskim mówiłam, że dla dziecka nie jest obojętny fakt, że nie jest ono jeszcze przygotowane do porodu, jedna z siedzących na sali mam powiedziała: „A ja właśnie urodziłam dwoje dzieci, jedno siłami natury, a drugie cięciem, i to, które rodziłam siłami natury miało zapalenie płuc, a z tym drugim było wszystko w porządku. W związku z tym uważam, że cięcie jest lepsze.” A przecież to nie jest żadna statystyka! Trudno na podstawie dwojga dzieci wysnuwać jakieś wnioski.

 

Jak mówią wyniki badań statystycznych, w Polsce większość zgonów przy porodzie, zarówno matek, jak i dzieci, jest związana z cięciem cesarskim. Jednak wyników tych nie można przyjąć bez zastrzeżeń. Cięcie bowiem wykonuje się głównie wtedy, gdy mamy do czynienia z nagłymi przypadkami. Żeby badania statystyczne w tej dziedzinie były całkowicie obiektywne, trzeba byłoby oddzielić wszystkie przypadki, w których pacjentka i jej dziecko są od początku narażone na większe ryzyko. Istnieją przecież sytuacje, w których np. pęka macica albo oddziela się przedwcześnie łożysko. Lekarz robi wtedy cięcie najszybciej jak tylko można, „na jodynę”, (nie mając czasu umyć dokładnie rąk, leje na nie jodynę i przystępuje do zabiegu). I takie przypadki, z góry obciążone ryzykiem, powinno się w badaniach oddzielić. Niemniej jednak, np. z wieloletniego doświadczenia prof. Helwich wynika, że „oszczędzająca droga” cięcia cesarskiego wcale nie jest dla dziecka aż taka oszczędzająca.

 

Jaka przyszłość?

 

Kobiety są coraz bardziej świadome swojego macierzyństwa. Chcą być partnerami lekarzy także w rozmowach na temat porodu. Prof. Helwich zwraca uwagę, że według polskiego prawa kobieta, której coś się stało podczas cesarskiego cięcia „na życzenie”, może oskarżyć położnika, że zrobił operację bez wskazań medycznych – mimo że sama wcześniej tego chciała. Ale i tak większość kobiet ma pretensję do lekarzy o nie przystąpienie do cięcia cesarskiego. - Pacjentki często stawiają nas pod ścianą, twierdząc, że jeśli nie zrobimy cięcia, to ono i tak zostanie wykonane gdzie indziej – mówi dr Wojciech Puzyna – I tak rzeczywiście się dzieje. Być może w przyszłości tak daleko pójdą zmiany naszych poglądów, że jednak decydujący głos będzie miała pacjentka? A my, jako usługodawcy będziemy honorować jej życzenie, oczywiście po wcześniejszym dokładnym objaśnieniu i zapoznaniu ze wszystkimi skutkami tego wyboru? Prof. Romuald Dębski proponuje: - Polskie Towarzystwo Ginekologiczne powinno opracować szczegółowy formularz „świadomej zgody pacjentki na wykonanie cięcia cesarskiego”. W formularzu tym powinny zostać określone zyski i ryzyka porodu drogami natury i operacji cięcia cesarskiego, możliwe powikłania wczesne i późne, wpływ na przyszłą płodność oraz ryzyko występujące w kolejnych ciążach.

 

Dyskusja na temat cięć cesarskich bez wskazań medycznych dopiero się zaczęła. Trudno przewidzieć, co przyniesie przyszłość.

Przedruk za zgodą wydawcy: